Periodontal Diş Kaybından Sabit Dişlere: Çift Taraflı Sinüs Greftleme ve Dört Segmentte Sekiz Straumann İmplant

Vaka: ezd01 • Klinik vaka: Prof. Dr. Ezher Dayısoylu • Eylül 2025 – Eylül 2026

Giriş

Diş kaybı çoğu zaman tek bir anda yaşanmaz. Özellikle periodontal hastalıkta dişi taşıyan kemik yıllar içinde sessizce erir, dişler tek tek sallanır ve kaybedilir; her kayıp hem çiğneme yükünü kalan dişlere bindirir hem de çene kemiğini biraz daha zayıflatır. Bu yazıda ele aldığımız vaka, bu sürecin ileri bir aşamasında başlayıp iki çenenin de sabit dişlerle yeniden kurulmasıyla sonuçlanan bir tedaviyi anlatıyor.

Vaka, Medex Dental olarak meslektaşlarımıza yaptığımız "Siz gönderin, birlikte yorumlayalım" çağrısına gelen ilk çalışmadır ve radyografileri Prof. Dr. Ezher Dayısoylu tarafından paylaşılmıştır. Hastada sistemik bir ek hastalık ya da düzenli kullanılan bir ilaç yok; dişler periodontal nedenlerle kaybedilmiş. Tedavide iki taraflı maksiller sinüs tabanı yükseltme ve greftleme yapılmış, dört segmentte toplam sekiz Straumann implant uygulanmış ve iki çenenin sabit üst yapısı tamamlanmış. Elimizde üç panoramik film var: başlangıç filmi, 12 Eylül 2025 tarihli implant yerleştirme sonrası film ve 18 Eylül 2026 tarihli protez sonrası film. Başlangıç filminin çekim tarihi ile hastanın yaşı ve cinsiyeti hocamız tarafından belirtilmedi; değerlendirmemizi bu nedenle radyografik bulgular ve paylaşılan klinik bilgi üzerinden yapıyoruz.

Başlangıç Tablosu: Preoperatif Panoramik Değerlendirme

Başlangıç filmi bir negatoskop üzerinde fotoğraflanmış olduğu için ayrıntı çözünürlüğü sınırlı; yine de genel tablo net okunuyor. Sağ üst çenede 14–16 bölgesini kapsayan eski bir metal-seramik köprü var ve bu köprünün altında destek dişlerin kökleri belirgin biçimde seçilemiyor; bu görünüm, destek dokusunun ileri derecede kaybedildiğini düşündürüyor. 17 ve 18 eksik. Üst çenenin ön bölgesinde 13'te koronal yıkım ve restorasyon kalıntısı, 21'de kron taşımayan radyoopak bir post-kor, 22 ve 23'te düzensiz kron yapıları dikkat çekiyor. Sol tarafta 24 tek üye kronlu; 25'ten 28'e kadar tüm sol üst arka bölge dişsiz.

Alt çenede sağda 46–44 arasında, 45'in gövde (pontik) olduğu üç üyeli bir köprü bulunuyor. Köprünün distal ayağı 46 iki köklü ve iki kanalı da dolgulu, yani kanal tedavili bir diş. 47 ve 48 eksik. Alt ön bölgede 43'ten 33'e kadar doğal dişler yerinde. Sol alt çenede ise 34'ten 38'e kadar tüm arka bölge dişsiz ve kret yüksekliği azalmış.

Tabloya bütün olarak bakınca yaygın, horizontal bir periodontal kemik kaybı görülüyor; dişlerin kron boyu kök boyuna göre uzamış, dişler arası mesafeler açılmış. Üst çenenin iki arka bölgesinde maksiller sinüsler geniş ve alveolar kretin üzerine doğru sarkmış (pnömatize). Sinüs tabanı ile ağız içi kret arasındaki kemik yüksekliği bu bölgelerde standart boyda bir implantı taşıyacak düzeyde görünmüyor. Bu filmde belirgin bir periapikal lezyon ayırt edilemiyor; ancak görüntü kalitesi küçük lezyonları dışlamaya yetmiyor.

Bu Film Bize Ne Anlatıyor?

Bu film, periodontal hastalığın ağızda bıraktığı izin tipik bir örneği. Dişi taşıyan kemik eridikçe dişler desteksiz kalıyor ve kaybediliyor. Kaybedilen her dişin yükünü kalan dişler üstleniyor ve bu dişler de zaman içinde aşırı yüklenerek aynı yola giriyor. Sağ üstteki eski köprü bunun iyi bir örneği: köprü ağızda durduğu sürece dışarıdan bir sorun görünmeyebilir, ancak altındaki destek dokusu kaybolduğunda köprü artık dayanaksız kalır.

Arka bölgelerdeki dişsizlik ise ikinci bir sorunu doğuruyor. Diş çekildikten sonra o bölgedeki çene kemiği çiğneme uyarısı almadığı için hem yükseklik hem genişlik kaybeder. Üst çenede buna sinüsün aşağıya doğru genişlemesi eklenir ve iki süreç birleştiğinde implant için gereken kemik hacmi hızla azalır. Bu vakada iki taraflı sinüs greftlemesi gerekmesinin nedeni tam olarak budur. Diş eksikliği ne kadar uzun sürerse cerrahi o kadar karmaşık hale gelir.

Periodontal hastalık ve dişlerdeki enfeksiyonlar ertelenmemelidir. İltihaplı bir diş eti cebi ya da tedavi edilmemiş bir kök ucu enfeksiyonu, sessizce kemik kaybettirmeye devam eder. Erken müdahale edildiğinde korunabilecek kemik, geç kalındığında greftleme ile yeniden inşa edilmek zorunda kalır.

Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama

Tedavinin amacı, iki çenede de sabit ve çiğneme yükünü dengeli dağıtan bir diş dizisi kurmaktı. Bunun için desteğini yitirmiş sağ üst köprü kaldırıldı ve dişsiz arka bölgeler implantla desteklenecek şekilde planlandı. Üst çenenin iki arka bölgesinde sinüs tabanı kaldırılarak greft materyali yerleştirildi ve implantlar bu yeni kemik hacmi içine konumlandırıldı.

Toplam sekiz Straumann implant dört segmente dağıtıldı. Sağ üst çenede 14, 15 ve 16 bölgelerine üç implant, sol üst çenede 25 ve 26 bölgelerine iki implant uygulandı. Sağ alt çenede kanal tedavili 46'nın hemen arkasına, 47 bölgesine bir implant yerleştirildi. Sol alt çenede ise 34 ve 36 bölgelerine iki implant konuldu; 35 bölgesi köprü gövdesi olarak planlandı. Bu dağılım, dört segmentin her birinde çiğneme kuvvetini karşılayacak arka destekleri yeniden oluşturuyor. İmplantların boy ve çapları, kullanılan greft materyali ve sinüs yaklaşımının türü hocamız tarafından belirtilmedi. Filmlerde görülen göreli boyutlar, arka bölgelerde kısa ve geniş gövdeli, ön bölgelere yakın sahalarda ise daha uzun implantların tercih edildiğini düşündürüyor.

İmplant tedavisinin neden seçildiği sorusunun cevabı bu tabloda saklı. Arka bölgelerde doğal diş desteği olmadığı için klasik köprü yapılamazdı. Hareketli bir protez ise zaten zayıflamış kemik üzerinde baskı oluşturarak erimeyi hızlandırırdı. İmplant, çiğneme kuvvetini doğrudan çene kemiğine ileterek kemiğin korunmasına yardım eden tek seçenekti.

Cerrahi Aşama: Eylül 2025 İmplant Sonrası Görüntü

12 Eylül 2025 tarihli filmde sekiz implantın tamamı izleniyor. Hepsi kapak vidalarıyla kapatılmış, yani iyileşme süresince yük almayan, kemik içinde kapalı (submerged) iki aşamalı bir protokol uygulanmış. Üst çenede iki tarafta da implant uçlarını saran, granüler görünümlü radyoopak bir alan var; bu, sinüs greftiyle uyumlu bir görünüm. İmplantlar arasında belirgin bir açı farkı yok. Alt çenede 47, 34 ve 36 implantlarının uçları mandibula gövdesinin üst ve orta kesiminde duruyor. Sinir kanalının seyri bu filmde net izlenemediği için bu ilişki panoramik filmle tam değerlendirilemez. Bu aşamada ön bölgedeki doğal dişler ve alt sağdaki eski köprü henüz yerinde.

İmplant Aşaması ve Sonrası: Eylül 2026 Kontrol Görüntüsü

18 Eylül 2026 tarihli filmde tedavi tamamlanmış durumda. Üst çenede 16'dan 26'ya uzanan sabit bir tam ark restorasyon izleniyor. Bu restorasyon beş implant üzerine yerleştirilmiş abutmentlere ve korunan ön dişlere dayanıyor gibi görünüyor; nitekim 21'in kanal dolgusu ve postu restorasyonun arkasında hâlâ seçilebiliyor. Alt çenede de 47 implantından 36 implantına uzanan sabit bir tam ark restorasyon var. Bu yapıya kanal tedavili 46, alt ön dişler ile 34 ve 36 implantları destek oluyor gibi görünüyor.

İki film arasında yaklaşık bir yıl var. Sinüs greftinin olgunlaşması ve iki çenenin kapsamlı protetik işi düşünüldüğünde bu süre tedavinin doğal akışıyla uyumlu. Sinüs bölgelerindeki greft dokusu 2025 filmine göre daha homojen görünüyor ve çevre kemikle kaynaşmış izlenimi veriyor. Sekiz implantın hiçbirinin çevresinde belirgin bir radyolüsensi (kemik kaybını düşündüren koyu alan) izlenmiyor. Alt implantlarda kemik seviyesi platform hizasında görünüyor. Üst implantların boyun bölgesine ise dil ile damak arasındaki hava gölgesi biniyor; bu bölgedeki kemik seviyesinin periapikal filmle teyit edilmesi uygun olur.

Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler

• Periodontal hastalık sessiz ilerler. Diş eti kanaması, dişlerde sallanma ve ağız kokusu ertelenmemesi gereken uyarılardır; erken tedavi edilen periodontitis, kemiğin ve dişlerin korunmasını sağlar.
• Diş eksikliği yalnızca bir boşluk değildir. Uyarı almayan çene kemiği erir, üst çenede sinüs aşağıya doğru genişler ve sonunda implant için greftleme gerekli hale gelir.
• İmplant tedavisi cerrahi ve protezin bir bütünüdür. Osseointegrasyon genellikle yaklaşık üç ay sürer; sinüs greftlemesi yapılan vakalarda bu süre uzayabilir. Bu sürenin ardından üst yapı zamanında yapılmalıdır. İmplant yıllarca üst yapısız bırakılmamalıdır; bu vakada iki çenenin sabit dişleri yaklaşık bir yıl içinde tamamlanmıştır.
• Periodontal hastada tedavi protezle bitmez. Korunan doğal dişlerin ve implantların düzenli periodontal bakımı, sonucun uzun ömürlü olmasının koşuludur.
• Doğru planlama, uygun greftleme ve Straumann implant sisteminin dört segmentte birlikte kullanılması, ileri kemik kaybı olan bir ağızda sabit bir çözüm kurmayı mümkün kılmıştır.

Medex Dental olarak bu seriyle, klinisyenlerin paylaştığı vakaları bütün halinde okumayı ve süreci hastaların da anlayabileceği bir dille anlatmayı amaçlıyoruz. Bu vakayı paylaştığı için Prof. Dr. Ezher Dayısoylu'na teşekkür ederiz. Siz de vakanızı gönderin, birlikte yorumlayalım.

Cerrahi Değerlendirme

Preoperatif Değerlendirme (çekim tarihi belirtilmedi)

Başlangıç radyografisi negatoskop üzerinde fotoğraflanmış analog bir panoramik film olup yansıma, moiré artefaktı ve düşük kontrast nedeniyle lamina dura, periodontal aralık ve erken çürük lezyonlarının değerlendirilmesi sınırlıdır. Maksillada 14–16 bölgesinde, abutment köklerinin radyografik olarak seçilemediği metal-seramik sabit parsiyel protez izlenmektedir; bu görünüm ileri periodontal destek kaybı ile uyumludur. 17–18 eksiktir. 13'te koronal yıkım ve restorasyon rezidüsü, 21'de kuronsuz radyoopak post-kor, 22–23'te düzensiz koronal yapı ve olası sekonder çürük izlenmektedir. 24 tek üye kronludur. 25–28 bölgesi total dişsizdir.

Mandibulada 46–44 arasında, 45'in pontik olduğu üç üyeli sabit parsiyel protez mevcuttur. 46 iki köklü olup her iki kanalda kök kanal dolgusu izlenmektedir. 47–48 eksiktir. 43–33 arası doğal dentisyon yerindedir. 34–38 bölgesi total dişsiz olup rezidüel alveolar krette vertikal rezorpsiyon izlenmektedir.

Periodontal açıdan jeneralize horizontal alveolar kemik kaybı mevcuttur. Kaybın maksiller anterior segmentte daha belirgin olduğu, kron-kök oranlarının olumsuz yönde değiştiği görülmektedir. Bu tablo, bildirilen periodontal etiyolojili diş kaybıyla uyumludur. Görüntü kalitesi vertikal/angüler defektlerin ve furkasyon tutulumunun güvenilir biçimde ayırt edilmesine izin vermemektedir. Bilateral maksiller sinüs pnömatizasyonu belirgin olup posterior maksillada rezidüel subantral kemik yüksekliği azalmıştır; sol tarafta daha belirgindir. Sinüslerde opasifikasyon veya hava-sıvı seviyesi izlenmemektedir. Mandibular kanalın seyri bu filmde güvenilir biçimde takip edilememektedir. Kondiller bilateral simetrik olup kaba morfolojik değişiklik izlenmemektedir.

Cerrahi Protokol (implantasyon tarihi belirtilmedi)

Klinik bilgiye göre hastada sistemik komorbidite veya düzenli ilaç kullanımı yoktur. Bilateral maksiller sinüs tabanı elevasyonu ve greftleme uygulanmıştır. Sinüs yaklaşımı (lateral pencere veya krestal), greft materyali, implant boy ve çapları, primer stabilite değerleri ve implantasyon tarihi hocamız tarafından belirtilmemiştir. Hastanın yaşı ve cinsiyeti de paylaşılmamıştır. Dört kadranda toplam sekiz Straumann implant yerleştirilmiştir: maksillada 14, 15, 16, 25 ve 26 bölgeleri; mandibulada 47, 34 ve 36 bölgeleri. FDI pozisyonları radyografik olarak komşu doğal dişlerden sayılarak ve implantlar arası mesafeden çıkarılmıştır. Posterior segmentlerde ±1 birimlik sapma olasılığı vardır ve kesin pozisyonlar klinik kayıtla teyit edilmelidir.

12 Eylül 2025 tarihli radyografide tüm implantların platform seviyesinde örtü vidası taşıdığı, submerged iki aşamalı protokolün uygulandığı görülmektedir. İmplantlar birbirine görece paraleldir. Maksiller implantların apikal bölümleri, sinüs tabanı elevasyonuyla uyumlu granüler radyoopak greft kitlesi içinde konumlanmaktadır. Apekslerin sinüs lümenine serbest projeksiyonu izlenmemektedir. Ancak Schneider membran perforasyonu panoramik radyografiyle dışlanamaz. Relatif boyutlar değerlendirildiğinde 14 bölgesindeki implant en uzun, distal maksiller implantlar ise daha kısa ve geniş gövdeli görünmektedir. Mandibulada 34 bölgesindeki implant dar çaplı ve görece uzun, 47 ve 36 bölgesindekiler ise daha kısa ve geniş gövdelidir. Bu dağılım, posterior bölgelerde azalmış vertikal kemik yüksekliğine uyumlu bir seçimi düşündürmektedir. Panoramik magnifikasyon nedeniyle bu karşılaştırmalar kesin ölçüm yerine geçmez.

Postoperatif Seyir ve Protetik Faz

İki radyografi arasındaki süre 371 gündür. Bu süre sinüs grefti maturasyonu (genellikle altı ila dokuz ay) ile iki arkın kapsamlı protetik rehabilitasyonunu kapsayan bir aralıkla uyumludur. Erken ve geç dönem komplikasyon, ağrı skoru, enfeksiyon ve mobilite verisi hocamız tarafından belirtilmemiştir; final radyografide bu açılardan olumsuz bir bulgu izlenmemektedir. Final radyografide sekiz implantın tamamı yerindedir ve implant kaybı yoktur.

Maksillada 16–26 arasında uzanan, tek parça veya rijit splintlenmiş görünümde sabit tam ark restorasyon mevcuttur. 21'e ait kanal dolgusu ve post restorasyonun gerisinde seçilebilmektedir. Anterior doğal dişlerin preparasyonla abutment olarak korunduğu, yani restorasyonun diş-implant kombine destekli olduğu değerlendirilmektedir. Mandibulada 47 implantından 36 implantına uzanan tam ark restorasyon, 46 (endodontik tedavili), 44–33 doğal dişleri ve 34, 36 implantları üzerinde kombine destekli görünmektedir. 35 pontik olarak düzenlenmiştir. Sol alt ve iki üst distal uçta yaklaşık bir birimlik distal kantilever uzantı izlenmektedir.

Diş-implant rijit bağlantısında periodontal ligament ile osseointegre implant arasındaki mobilite farkı, doğal abutmentlerde intrüzyon ve siman çözülmesi, implantlarda ise aşırı yüklenme riskini beraberinde getirir. Özellikle post-kor restorasyonlu 21 ve kök kanal tedavili 46 bu açıdan izlenmesi gereken noktalardır. Periodontal öykülü bir hastada bu yapının uzun dönem başarısı, sıkı periodontal destek tedavisi ve periyodik radyografik kontrole bağlıdır.

Postoperatif Radyografik Değerlendirme (18.09.2026)

Bilateral sinüs greft bölgeleri 2025 radyografisine kıyasla daha homojen radyoopasite göstermektedir. Greft dokusunun rezidüel kemikle konsolide olduğu izlenimi edinilmektedir. İmplant apeksleri radyoopak doku ile çevrilidir ve sinüs lümenine protrüzyon izlenmemektedir. Sinüslerde opasifikasyon yoktur. Mandibular implantlarda (47, 34, 36) krestal kemik seviyesi platform hizasında görünmektedir. Hiçbir implant çevresinde apikal veya lateral peri-implant radyolüsensi izlenmemektedir. Maksiller implantların koronal üçlüsü palatoglossal hava boşluğunun süperpozisyonu nedeniyle değerlendirilememektedir. Özellikle 14 bölgesinde koronal yivlerin açıkta görünümü büyük olasılıkla projeksiyon ve hava gölgesi artefaktıdır, ancak marjinal kemik seviyesi periapikal radyografi ile teyit edilmelidir. Net izlenebilen implant-abutment arayüzlerinde kaba uyumsuzluk yoktur. Mikro aralıklar panoramik rezolüsyonla değerlendirilemez. 46'nın interradiküler bölgesinde hafif radyolüsent görünüm dikkat çekmektedir; furkasyon tutulumu veya endo-perio lezyon açısından klinik ve radyografik izlem önerilir. Alt anterior dişlerde horizontal kemik seviyesi 2025 filmine göre stabil izlenmektedir. Oklüzal düzlem bilateral simetriktir.